Prendre un rendez-vous

Prendre un rendez-vous

Si vous éprouvez des difficultés à envoyer la requête, veuillez nous écrire directement à contact@cognitionplus.ca.
Aucune référence du médecin requise. Nos services d’évaluation sont offerts uniquement en français.

    Prénom et nom de l'enfant

    Date de naissance de l'enfant

    Niveau scolaire de l'enfant

    Prénom et nom du parent

    Téléphone 1

    Téléphone 2 (optionnel)

    Adresse Courriel

    Service demandé

    Motif de consultation

    L’enfant a-t-il un frère ou une soeur ayant déjà été évalué à la Clinique Cognition Plus? Si oui, précisez le nom de la neuropsychologue