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Prénom et NOM de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

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Prénom et NOM du parent

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Service demandé

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L’enfant a-t-il un frère ou une soeur ayant déjà été évalué à la Clinique Cognition Plus? Si oui, précisez le nom de la neuropsychologue

Important : vérifier vos POURRIELS ou COURRIELS INDÉSIRABLES pour ne pas manquer notre réponse à votre requête! Durant la période estivale, le délai pour recevoir une réponse pourrait être un peu plus long. Nous vous remercions de votre compréhension.

Consentement manifeste, libre et éclairé à la collecte et aux traitements des renseignements personnels

Lors de la prise du rendez-vous sur notre site Internet, certains de vos renseignements personnels sont recueillis (nom et prénom de vous et votre enfant, la date de naissance et le niveau scolaire de votre enfant, le numéro de téléphone et une adresse courriel pour vous rejoindre ainsi que le motif de consultation). Ceux-ci visent à bien cerner votre requête et pouvoir communiquer avec vous pour y répondre. Ces informations seront accessibles uniquement par les neuropsychologues de la clinique, membres de l’Ordre des Psychologues du Québec, ou par notre travailleuse sociale si la demande cible ses services. Si la démarche d’évaluation en neuropsychologie est entreprise, ces informations seront ajoutées au dossier clinique de votre enfant qui est conservé numériquement pour une durée de 5 ans et dont l’accès est sécurisé par un mot de passe. Si vous décidez de ne pas aller de l’avant avec nos services, les informations fournies pour la prise de rendez-vous seront détruites de façon confidentielle après un an, ou avant si vous nous en formulez la demande.